La diminution de la densité osseuse qui survient avec l’avancée en âge – et notamment au moment de la ménopause chez les femmes – est à l’origine de près de 500 000 fractures annuelles. Il existe des traitements pour ralentir cette dégradation des os, bien que leur réputation soit parfois écornée. Examinons cela de plus près.
Un constat étonnant : seulement 15 à 20 % des femmes ayant déjà subi une fracture due à l’ostéoporose suivent un traitement adapté, alors que celui-ci devrait être automatiquement prescrit. Est-ce par méconnaissance ou par peur des effets secondaires ?
En effet, il est conseillé de commencer ces traitements lorsque le risque de fracture est jugé élevé, soit après une fracture de fragilité consécutive à un choc mineur (comme une chute de sa propre hauteur), soit en présence d’un score bas d’ostéodensitométrie (score < – 3 ou < – 2,5 avec d’autres facteurs de risque tels que la maigreur, une consommation prolongée de corticoïdes à haute dose, ou une ménopause précoce).
Les bisphosphonates (tels que l’alendronate, le risédronate, le zolédronate), le dénosumab (un anticorps monoclonal) et le raloxifène (un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes ou “SERM”) inhibent l’activité des cellules détruisant l’os (ostéoclastes) et ralentissent ainsi la perte osseuse. Le tér
iparatide (une hormone) et le romosozumab (un autre anticorps monoclonal) stimulent quant à eux les ostéoblastes, favorisant la formation de l’os.
Ces médicaments préviennent-ils efficacement les fractures ?
Oui, la majorité diminue de 60 à 70 % le risque de fracture vertébrale et d’environ 40 % le risque de fracture du col du fémur et de la hanche après six mois. Pr Michel Laroche, membre du service de rhumatologie du CHU de Toulouse, président du réseau Ostéoporose Occitanie occidentale (R3O).
Le raloxifène, pour sa part, réduit d’environ 30 % le risque de fracture vertébrale mais ne diminue pas celui des fractures du col du fémur. Le choix du traitement (un seul à la fois) dépend de la gravité de l’ostéoporose, de l’âge du patient et du risque de fracture vertébrale ou non. Les bisphosphonates sont les plus fréquemment prescrits.
Ces médicaments possèdent-ils d’autres avantages ?
Le raloxifène diminue également de moitié le risque de cancer du sein hormono-dépendant. « Il est recommandé aux femmes entre 60 et 70 ans présentant une ostéoporose modérée et ayant des antécédents familiaux de cancer du sein, mais qui ne souffrent pas de bouffées de chaleur (il peut les intensifier) ni d’antécédents de phlébite (le risque est doublé) », précise le Pr Laroche.
Les médicaments contre l’ostéoporose sont-ils difficiles à tolérer ?
Le principal problème avec les bisphosphonates oraux est qu’ils peuvent causer des troubles œsophagiens (irritations, brûlures, lésions, voire saignements en cas d’ulcère). C’est pourquoi ils doivent être pris en position assise ou debout, jamais allongé. Les comprimés gastro-résistants (voir encadré ci-dessous) aident à réduire ce désagrément.
En cas de reflux ou de hernie hiatale, le médecin préférera prescrire la forme injectable. Notez que le bisphosphonate injecté (zolédronate) peut provoquer un syndrome grippal pour 2 à 3 jours, avec fièvre, douleurs musculaires, maux de tête… « C’est assez fréquent lors de la première injection (environ 1 personne sur 5), mais cela devient beaucoup moins courant par la suite », rassure le Pr Laroche. Le tériparatide peut occasionner des maux de tête et des crampes. Ces médicaments sont globalement bien tolérés.
À retenir
Il est recommandé de prendre les bisphosphonates le matin à jeun (30 minutes avant de manger) pour optimiser leur absorption et donc leur efficacité. Une forme gastro-résistante plus récente (Actonel GR / risédronate) permet de les prendre juste après le petit-déjeuner, ce qui est moins contraignant.
Les traitements de l’ostéoporose peuvent-ils affaiblir les os ?
Ironiquement, oui. « Les bisphosphonates et le dénosumab ralentissent la perte osseuse mais ont tendance à réduire en parallèle la formation osseuse, ce qui peut conduire à ce qu’on appelle des fractures atypiques : par exemple, il est possible de se fracturer la jambe sans subir de traumatisme important », admet le Pr Laroche. Cela concerne 1 à 2 patients pour 10 000.
« En comparaison, le risque est bien plus élevé si on a déjà subi une fracture ostéoporotique et que l’on ne suit pas de traitement : on a alors 30 à 35 % de risque de subir une nouvelle fracture vertébrale ou du col du fémur dans les 2-3 ans », explique le médecin.
Pourquoi certains dentistes hésitent-ils à extraire une dent ou à poser un implant chez des patients sous bisphosphonates ?
Ils craignent un risque d’ostéonécrose de la mâchoire car le traitement empêche l’os de se réparer correctement après l’intervention.
Ce risque est pourtant très rare aux doses prescrites, beaucoup plus basses que celles utilisées pour traiter les métastases osseuses liées au cancer. Pr Laroche.
Les études indiquent une survenue dans 1 cas pour 30 000 à 100 000 selon la forme du médicament, soit à peu près la même proportion que dans la population qui ne suit aucun traitement.
Les médicaments contre l’ostéoporose doivent-ils être pris à vie ?
Non, mais pendant plusieurs années, car leur action sur l’os est progressive. « Selon la molécule, ils sont prescrits pour 3 à 5 ans, puis on fait un bilan : s’il n’y a pas eu de fracture entre-temps et que le score d’ostéodensitométrie est satisfaisant, on peut arrêter le traitement. Si on estime qu’il y a encore une fragilité et que les bénéfices l’emportent sur les risques, on continue un an ou deux, éventuellement en espaçant les prises, avant de réévaluer », conclut le médecin.
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